Маммографический скрининг рака молочной железы

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женщин с 1996 г. преобладает рак молочной железы. За последние 14 лет заболеваемость возросла на 52,4%. Если в 2000 г. выявлено 4012 впервые заболевших, то в 2005 г. – 4691 (73,8-86,4 на 100.000 женского населения; А.М. Сдвижков с соавт., 2005). Как известно, снижение смертности от рака молочной железы и успехи в лечении во многом определяются ранней диагностикой заболевания: при I стадии 5-летний срок переживают 90-95% больных; при IV – менее 10%.

Однако, большинство заболевших сами обнаруживали у себя опухоль; выявленные таким путем новообразования, к сожалению, не соответствовали ранним стадиям процесса. Очевидно, что для улучшения результатов диагностики и лечения скринингу (массовому обследованию здорового населения) нет альтернативы.

Скрининг должен отвечать следующим требованиям: обладать высокой чувствительностью и специфичностью, приносить минимальный вред здоровью обследуемых; оборудование должно быть простым в эксплуатации и содержании, стоимость затрат должна быть приемлемой. Указанным требованиям соответствует маммографический скрининг, позволяющий выявить значительный спектр новообразований – от микрофокусов сarcinomae in situ до крупных инвазивных очагов поражения. Установление размера диагностируемых опухолей является важным критерием оценки качества скрининга и определения возможностей маммографии выявлять не пальпируемые опухоли. Проведение маммографического скрининга показано, с периодичностью один раз в два года, в возрасте 40 и более лет, так как именно в этой возрастной группе отмечена наиболее высокая заболеваемость.

До 1980-х гг. рост заболеваемости и смертности от рака молочной железы наблюдался как в развивающихся, так и в экономически развитых странах. Затем, по мере внедрения маммографического скрининга, улучшения результатов диагностики и лечения, в экономически развитых странах Запада, произошло замедление, а затем и снижение смертности (IARC, 2002), в то время как в странах Восточной Европы и Латинской Америки, напротив, смертность от рака молочной железы продолжала возрастать.

В странах Западной Европы и Северной Америки достигнута возможность выявления I стадии заболевания у 70-80% и, соответственно, выздоровления от рака молочной железы 60-80% женщин. Маммографический скрининг, таким образом, позволил уменьшить смертность от рака молочной железы на 30% через 5-7 и на 20% через 15-20 лет от начала скрининга (L. Tabar, H.H. Chen, 1997; В.Ф. Семиглазов с соавт., 2001).

В 2002 г. в России рак молочной железы выявлен у 45.857 пациенток (из них у 60,8% – в I-II стадии, у 25,5% – в III и у 12,3% – в IV стадии заболевания. В Москве частота выявления I-II стадий составляет 64,8%, 5-летняя выживаемость соответствует 57,3% (2005 г.).

 Скрининг – сложное и дорогое мероприятие, поэтому его проведение осуществимо лишь в странах, обладающих адекватно обеспеченной системой здравоохранения. Для эффективного скрининга необходимы подготовленные сотрудники маммографических кабинетов, способные должным образом оценивать неизбежные (в 4-12% случаев) рентгенонегативные опухоли молочных желез, а также опухоли «интервальные», выявляемые (в 15-25% случаев) в интервалах между обследованиями скрининга. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты маммографии составляют 5-25% и 10-25% соответственно.

Проведение маммографического скрининга предполагает решение многих организационных задач. Кроме обеспечения финансирования, необходимо добиться активного и добровольного участия в скрининге самих женщин. Следует отметить существенные различия в психологии обследуемых в странах Западной Европы и Северной Америки, сравнительно с «установками» пациенток в России, в частности, в Москве. В отличие от рационального, прагматичного отношения к своему здоровью на Западе, наш контингент обследуемых часто не уделяет должного внимания состоянию здоровья, не осознает важности, значимости своевременной диагностики и лечения (в том числе – и по стоимости затрат на обеспечение здоровья). Важнейшая мотивация активного и добровольного участия в профилактических обследованиях – сохранение собственной жизни и здоровья – не укрепляется в сознании граждан средствами массовой информации (телевидение, радио, пресса).

Следует отметить, что в России (кроме Москвы) отсутствует система маммографического скрининга. Это обусловлено недостаточным финансированием здравоохранения, отсутствием необходимого для скрининга количества маммографов. Расчетное число этих аппаратов составляет 12,0 на 1 млн. населения; фактическое – лишь 3,7. (Г.П. Корженкова, 2004). Стоимость маммографа соответствует 1-2 миллионам, а расходуемых при маммографическом скрининге материалов – сотням тысяч рублей. (В этой связи, затраты на выявление 1 случая злокачественной опухоли молочной железы оцениваются – по результатам исследований, проведенных в Западной Европе-Северной Америке, в пересчете на российские рубли составляет 40-100 тыс.)

Внедрение маммографического скрининга в Москве относится к 1998 г., однако практическое осуществление этой программы начато с 2004 г., когда количество маммографов достигло 85 аппаратов. Маммографический скрининг состоит из трех звеньев. Первое из них – городская поликлиника, которая организует диспансеризацию женского населения на закрепленной территории, формирует активный вызов и направление на скрининг, а также проводит учет его результатов. Второе звено скрининга – это маммографический кабинет, где выполняется маммографическое обследование в стандартной косой проекции. В случае выявления патологических изменений больная направляется для прохождения заключительной, (третьей) диагностической части скрининга – в окружное маммологическое отделение и онкологическую сеть для уточняющей диагностики и лечения.

В Москве в 2004-2005 гг. прошли обследование 542.939 женщин. У 216.034 (39,7%) выявлены заболевания молочных желез, в том числе злокачественные опухоли – у 1546 (0,2% от всех обследованных). Распространенность процесса оказалась следующей: стадия 0 выявлена у 10 (0,6%), стадия I – у 508 (32,8%), стадия II – у 861 (55,6%), стадия III – у 139 (8,9%), стадия IV – у 28 (1,8%) больных То есть, частота 0-I-II стадий составила 89,0%. Обращает внимание, что у 13.481 больных (2,4% от всех обследованных) благодаря скринингу были выявлены узловые доброкачественные образования.

 Таким образом, цели маммографического скрининга могут быть достигнуты только при его должной организации, высоком качестве проведения, активном участии в скрининге населения, применении высокочувствительной техники, точной последующей диагностике выявленных опухолей, проведении современного лечения.