Мастопатия

Мастопатия (фиброзно-кистозная болезнь), по определению ВОЗ, представляет собой комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желез, с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют.

Различают непролиферативную и пролиферативную формы ФКБ. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации – 2,34%, при резко выраженной пролиферации – 31,4%. По данным гистологических исследований операционного материала, рак молочной железы сочетается с фиброзно-кистозной болезнью до 50% случаев.

С тех пор, как учение о предраковых заболеваниях и предраковых состояниях получило в онкологии всеобщее признание, такие патологические состояния молочной железы, как дисгормональная гиперплазия (мастопатия), узловая (фиброаденома) и диффузная, в особенности с атипической пролиферацией эпителия перестали вызывать сомнения в том, что они в определенном проценте случаев, но не обязательно в каждом, могут являться предшественниками рака молочной железы.

Раннее выявление рака молочной железы является важной стратегией снижения смертности от этого заболевания и является целью программ скрининга, проводимых в целом ряде стран. В нашей стране в более 90% случаев патологию в молочных железах выявляют у себя сами женщины, и лишь в менее 10% – врачи общей лечебной сети в смотровых кабинетах и при проведении профосмотров.

Проблема профилактики

Возможности первичной профилактики мастопатии и рака молочной железы ограничены в связи с тем, что эти заболевания имеют многофакторную этиологию, включая наследственность, влияния окружающей среды и целый ряд различных социальных проблем в жизни женщины. Возможно, многие факторы нам еще не известны.

Первичная профилактика

Выполнение задач первичной профилактики мастопатии и рака молочной железы требует решения проблем восстановления и сохранения окружающей среды, уменьшения влияния различных канцерогенов на организм женщины, полноценного питания, нормализации семейной жизни, осуществления своевременной детородной функции, грудного вскармливания ребенка, социальной защиты женщин.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика заключается в выявлении и лечении различных нарушений эндокринной системы, функции печени и щитовидной железы, заболеваний органов женской половой сферы. Если первичная профилактика мастопатии и рака молочной железы в большей степени относится к социальной сфере и должна решаться в ряде случаев на уровне государства, то вторичная профилактика является прерогативой медицинской науки и практики.

Патогенез мастопатии

Молочные железы женщин в силу своих физиологических особенностей находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволюции, связанной с фазами менструального цикла и соответствующим им различным уровнем половых гормонов. На процессы пролиферации эпителия молочных желез оказывают влияние эстрогены и прогестерон, вырабатываемые яичниками и корой надпочечников, а также гонадотропные гормоны передней доли гипофиза, в первую очередь фолликулостимулирующий гормон (ФСГ).

При исследовании гормонального статуса женщин с различными формами фиброзно-кистозной болезни, как правило, выявляется:

• абсолютная или относительная гестагенная недостаточность;
• абсолютная или относительная гиперэстрогения;
• снижение или повышение уровня гонадотропинов, изменение соотношения ФСГ/ЛГ.

В период беременности на процессы гиперплазии молочных желез большое влияние оказывают гормоны, вырабатываемые плацентой. Деятельность желез внутренней секреции, влияющих на процессы физиологической пролиферации эпителия молочных желез, регулируется диэнцефалогипофизарной системой и корой головного мозга. В процессе жизни женщин встречается большое число разнообразных вредных воздействий, нарушающих эту стройную нейрогуморальную регуляцию (аборты, воспалительные заболевания половых органов, функциональные и органические заболевания нервной системы и пр.) и ведущих к развитию дисгормональных расстройств, резкому колебанию гормонального равновесия, изменению секреции половых и гонадотропных гормонов. Нарушения гормонального равновесия вызывают гормональную перестройку молочных желез, которая в одних случаях не выходит за рамки физиологических вариантов, а в других, при условии активации рецепторного аппарата желез, может перейти в патологический процесс. Эти причины способствуют развитию фолликулярных кист, персистирующих фолликулов в яичниках, развитию ановуляторных циклов, нарушению гормонального равновесия, в первую очередь в сторону гиперэстрогенизации. Под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы физиологической эволюции и инволюции в молочных железах, развиваются очаги патологической пролиферации эпителия. 

Суммируясь на протяжении многих лет, эти изменения, ведут к развитию мастопатии, а в ряде случаев на их фоне развивается малигнизация (переход доброкачественной опухоли в злокачественную). Связь риска развития мастопатии и рака молочной железы с воздействием экзогенных эстрогенов, применяемых в виде пероральных контрацептивов, изучается в настоящее время достаточно широко.

Имеются убедительные данные о сочетании изменений функции щитовидной железы с резким снижением уровня гормонов желтого тела. Известно о взаимоотношении функций щитовидной железы с тиреотропной функцией гипофиза, а также о ее влиянии на лютеинизирующую функцию гипофиза.

В связи с этим у части больных мастопатией изменение состояния тиреотропной функции гипофиза может вызвать угнетение секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и нарушение овариального цикла, следствием чего и является возникновение патологических дисгормональных процессов в молочных железах. Отсюда следует, что применение микродоз йодистого калия с целью стимуляции секреции лютеинизирующего гормона представляется рациональным средством для лечения больных мастопатией в комплексе таких мероприятий, как лечение функциональных и вегетативных неврозов, сопутствующих гинекологических заболеваний, наряду с советами о нормальной половой жизни, необходимости заканчивать беременность родами и кормление грудью.

В гормональном обмене большая роль принадлежит печени. Несмотря на целый ряд невыясненных вопросов, клинические наблюдения и экспериментальные исследования подтвердили тот факт, что нарушение функции печени сопровождается изменением гормонального баланса. Возникающие изменения в молочных железах могут быть связаны с гиперэстрогенизацией, вызванной нарушением инактивации эстрогенов при различных заболеваниях печени.

Таким образом, атипические пролиферативные изменения молочных желез могут зависить от сочетания различных факторов:

• сопутствующие или перенесенные заболевания гениталий;
• неблагоприятные факторы репродуктивного характера;
• заболевания печени;
• нарушение функции щитовидной железы;
• длительные, тяжелые психотравмирующие ситуации.

Терминология и классификация

В литературе можно встретить множество терминов, обозначающих различные формы и стадии дисгормональной гиперплазии: мастальгия, мазоплазия, мастодиния, болезнь Минца, фиброаденоматоз, мастопатия и др. Целесообразно пользоваться международной гистологической классификацией предопухолевых состояний и опухолей молочной железы.

Клинически удобнее всего различать две формы мастопатии – диффузную и узловую. Такое деление заболевания удобно, так как оно определяет терапевтическую тактику врача.

Диффузная мастопатия клинически проявляется болезненным набуханием молочных желез (мастодиния), которое может усиливаться во второй фазе менструального цикла, выделениями из сосков (серозными, грязно-зеленоватыми и др.). При пальпации молочных желез определяется грубая дольчатость, тяжистость и мелкая зернистость, выраженные в одной или обеих молочных железах. Боли и уплотнения в молочных железах и выделения из сосков при диффузной мастопатии бывают непостоянными и могут периодически усиливаться и уменьшаться, особенно после начала менструаций.

Встречается эта форма чаще у молодых, менструирующих женщин.

Узловая мастопатия является следующей стадией заболевания. Она характеризуется появлением постоянных очагов уплотнения в одной или обеих молочных железах, причем эти уплотнения в молочных железах могут быть одиночными и множественными. Кроме этих уплотнений, сохраняются признаки диффузной мастопатии: грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, выделения из сосков. Такие симптомы, как "умбиликация", "лимонная корка", утолщение складки ареолы, втяжение соска, при фиброзно-кистозной мастопатии отсутствуют, регионарные лимфоузлы не должны быть увеличены.

Разделение мастопатии на диффузную и узловую формы удобно для клиницистов, однако морфологически при доброкачественных дисплазиях различают две основные формы - не-пролиферативную и пролиферативную. К собственно предраку относят пролиферативные формы мастопатии с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией.

Скрининг рака молочной железы

По данным различных авторов, частота развития рака на фоне мастопатии неодинакова. Это зависит от длительности заболевания, периода наблюдения за больными с мастопатией и трактовки морфологами пограничных состояний.

Раннее выявление патологических изменений в молочной железе является целью программы скрининга рака молочной железы, проводимой в целом ряде стран, начиная с 1970 г. Возможность маммографии более раннего, чем при осмотре, выявления опухолей очень маленького размера (менее 1 см) не ставит под сомнение эффективность этого метода. Большие надежды возлагаются на УЗИ молочных желез, особенно у женщин в возрасте до 30 лет. Необходимо также пропагандировать самообследование молочных желез у женщин всех возрастных групп.

Лечение

Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах, дисфункции яичников, заболеваний щитовидной железы, печени в сочетании с функциональными расстройствами нервной системы. У каждой больной мастопатией следует выявить основную причину или фон, на котором развилось заболевание. Лечение необходимо начинать с воздействия именно на выявленную причину, что в ряде случаев может положительно сказаться на клинической симптоматике диффузной мастопатии. Больной могут быть даны советы о нормализации половой жизни, необходимости иметь беременность, роды с обязательным длительным кормлением ребенка грудью (до 1 года).

Негормональные методы лечения

• Лечение микродозами йодистого калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников. Назначают 0,25% раствор йодистого калия по 1 десертной ложке 1 раз в день после еды, 4-6 мес.
• Препараты, улучшающие функцию печени: хофитол, карсил, легалон, эссенциале.
• Лечение витаминами проводится с целью улучшения ряда функций печени, в том числе и принимающей участие в инактивации эстрогенов. Рекомендуются витамины Вб, А, Е, а также аскорбиновая кислота, принимающая участие в образовании стероидных гормонов. Суточная доза витамина С должна составлять не менее 1 г. Триовит – препарат, в состав которого входит микроэлемент селен с витаминами А, С, Е.
• Седативные и успокаивающие средства, желательно растительного происхождения.

• При болезненных нагрубаниях молочных желез во второй половине менструального цикла (синдром предменструального напряжения) за 7-10 дней до менструации следует начать прием мягких мочегонных средств (лист брусники, мочегонный чай).
• Целесообразно применение сборов трав, включающих в себя валериановый корень, мелиссу, пустырник, шиповник, календулу, кукурузные рыльца, бессмертник. При нагрубании и болях в молочных железах, во второй фазе цикла показано применение ранее рекомендуемых мочегонных средств, растительного происхождения, которые добавляются к вышеуказанному сбору трав.

• Мастодинон – комбинированный препарат растительного происхождения.
• Кламин – препарат, изготовленный из бурых морских водорослей, кроме комплекса природных биологически активных веществ содержит большую группу микроэлементов, включает калий, кальций, йод, серебро и др.

Гормональные средства системного действия

• Парлодел – препарат, подавляющий секрецию пролактина, назначают при гиперпролактинемии в дозе 5,0 мл в день в течение 4 мес. При нормальном содержании пролактина и выраженной мастодинии препарат назначают во второй фазе цикла с 10 по 25 день не менее 4 мес.
• Даназол – ингибитор гипофизарных гонадотропных гормонов, прежде всего лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Применяется по 200 мг в день в течение 3 месяцев. Особенно эффективен при сочетании эндометриоза и мастопатии
• В последние годы появляются публикации о применении антиэстрогенов (тамоксифена) для профилактики рака молочной железы у женщин в группах повышенного риска. Однако, не следует забывать о тех осложнениях, которые могут воз никнуть у женщин при длительном применении тамоксифена: тромбофлебит, поллиноз, рак эндометрия, катаракта. В настоящее время разработаны так называемые «чистые» антиэстрогены, обладающие выраженной антиэстрогенной активностью, но не дающие побочных эффектов, однако опыта по их применению в нашей стране пока нет.
• Возможно применение андрогенов, но оно целесообразно для лечения женщин с климактерическим синдромом, когда речь идет не о нормализации функций яичников, а о подавлении их эстрогенной активности. С этой целью возможно применение метиландростендиола по 15 мг в день, лечение проводится не менее 2-х месяцев.

Гормональные средства для местного применения

Единственный препарат для местного применения, не вызывающий общих гормональных сдвигов – Прожестожель. Это натуральный прогестерон в виде геля для аппликаций на область молочных желез (100 гр. геля содержит 1 г прогестерона. Препарат является эффективным методом лечения масталгии – одного из первых симптомов мастопатии. Не было отмечено никаких местных либо системных побочных эффектов при его применении.

Перед началом лечения рекомендуется обязательное комплексное обследование молочных желез, включающее клиническое обследование, УЗИ или маммографию, в зависимости от возраста.

Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме мастопатии. Узловые формы мастопатии, внутрипротоковой папилломы и доброкачественные опухоли подлежат хирургическому лечению – диагностической секторальной резекции со срочным цитологическим и (или) гистологическим исследованием в условиях онкологического учреждения.