Морфологические исследования

Для уточнения диагностики того или иного заболевания молочных желез является морфологическое исследование - цитологическое и гистологическое. Морфологическая верификация необходима при любом подозрении на злокачественный процесс в молочной железе.

Материал для цитологиче-ского исследования получают при пункции опухоли, в выделениях из соска, соскобах с соска при раке Педжета.

С помощью цитологического метода осуществляется дифференциальная морфологическая диагностика, имеющая особое значение в клинической практике.

Цитологическое исследование позволяет верифицировать диагнозу 90 % больных. Однако, в 1,5-9,6 % случаев отмечаются ошибки в цитологической диагностике. Тогда на помощь приходит гистологическое исследование ткани опухоли, материал для которого получают при трепанобиопсии опухоли или секторальной резекции молочной железы. Это наиболее точный метод диагностики рака молочной железы.

Практически во всех клиниках гистологическое исследование наиболее точно верифицирует истинную природу заболевания. Показаниями к гистологическому исследованию являются: подозрение на злокачественное ново-образование, выявление на маммограммах непальпируемых новообразований, подозрительных на рак, или микрокальцинатов, отсутствие цитологической верификации рака. Фиброзно- кистозная болезнь занимает одно из центральных мест в онкоморфологии как потенциальный источник развития рака молочной железы. Более адекватным является термин «фиброзно-кистозная болезнь» с указанием степени пролиферации и атипии клеток.

Непролиферативная форма 

 При непролиферативной форме макроскопически в удаленном секторе молочной железы видны широкие прослойки мягкоэластичной белой ткани с кистами разного размера, от микроскопических до крупных, в 1-2 см. В ряде исследований показано, что патологические изменения развиваются в пределах протоково-дольковой единицы (ТПДЕ), и кисты формируются при дилатации мелких протоков в пределах дольки. В начале процесса образуются гроздевидные структуры в пределах дольки, параллельно рыхлая соединительнотканная основа дольки фиброзируется и сливается с более плотной фиброзной междольковой тканью. Расширенные протоки дольки растягиваются и образуются кисты. Они выстланы либо атрофичным эпителием, либо эпителием, подвергшимся апокринной метаплазии. При этом крупные клетки с эозинофильной цитоплазмой лежат в один слой или образуют мелкие сосочки. Иногда процесс фиброзирования превалирует над кистообразованием, формируются опухолеподобные, плотные при пальпации узлы.

Микроскопически они представлены бесклеточной гиалинизированной фиброзной тканью.

Пролиферативная форма

При пролиферативной форме фиброзно-кистозной болезни выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный типы пролиферации.

 Эпителиальная пролиферация проявляется несколькими разновидностями. При одной из них (аденит, мазоплазия) микроскопически выявляются резко увеличенные, правильно сформированные железистые дольки, подобно физиологическому аденозу, например при беременности. Клинически эти изменения проявляются резким набуханием верхне-наружных квадрантов молочных желез, болевым синдромом, получившим в клинике название мастодинии. При пальпации выявляются резко болезненные, зернистые участки в наружных отделах желез. Как правило, эти изменения наблюдаются у молодых женщин в возрасте 16-30 лет, связаны, очевидно, с дисгормональными процессами и должны лечиться не хирургическим, а терапевтическим методом.

В большинстве случаев пролиферация эпителия начинается в терминальных протоках внутри долек - дольковая гиперплазия, и (или) в прилежащей к дольке части экстрадолькового протока - протоковая гиперплазия. Однако представляет определенные трудности разграничение того или иного вида гиперплазии, так как в основном изменения, как уже указывалось выше, затрагивают различные отделы ТПДЕ одновременно.

Дольковая гиперплазия

При дольковой гиперплазии различают два вида изменений. Одни из них - увеличение числа мелких протоков (альвеол) - аденоз, в пределах дольки определяются многочисленные плотно лежащие альвеолярныe пузырьки, образованные двухслойным эпителием. Иногда по периферии пузырьков выделяются более светлые миоэпителиальные элементы. Кроме этого варианта аденоза, описана особая форма аденоза, которая получила название «микро-гландулярный аденоз».

Макроскопически это могут быть подвижные узлы до 2 см в диаметре с четкими границами. микроскопически они представлены плотно лежащими однослойными трубочками, образованными высоким или кубическим эпителием выстилающего типа с эозинофильной цитоплазмой. В просвете некоторых трубочек определяется эозинофильный секрет. Выделяют атипический вариант этой формы аденоза. В единичных случаях на его фоне возникает рак.

Для второго типа эпителиальной дольковой гиперплазии характерна пролиферация эпителия альвеол, когда просветы их почти полностью обли-терированы, но в отличие от долькового рака in situ в большинстве альвеол просветы сохраняются. Отмечается так называемый физиологический полиморфизм, когда мелкие темноокрашенные и более крупные, со светлой цитоплазмой клетки располагаются плотно друг к другу, как бы наслаиваются друг на друга. По классификации ВОЗ этот процесс называется «атипической дольковой гиперплазией». Отмечается мультицентричность возникновения подобных очагов. По данным разных авторов, степень риска развития рака на фоне атипической дольковой гиперплазии колеблется в пределах 9-14 раз у женщин в возрасте 45-47 лет по сравнению с частотой рака во всей популяции и падает до 3 раз у женщин в возрасте 55-65 лет. Клинически данный вид поражения никак не проявляется и обнаруживается только микроскопически, при исследовании сектора молочной железы, удаленного по поводу фиброз-но-кистозной болезни. Больные, у которых выявлены очаги атипической дольковой гиперплазии, должны находиться под динамическим контролем. По последним клиническим данным, такие больные могут подвергаться гормональной терапии тамоксифеном.