Сецернирующая молочная железа

Женщины с жалобами на выделения из одной или обеих молочных желез, у которых можно заподозрить онкологическую патологию, составляют относительно небольшую, но устойчивую долю среди пациенток.

Выделения из соска обнаруживаются ими обычно самостоятельно при случайных обстоятельствах, реже этот симптом выявляется врачом при проведении профилактического обследования молочных желез.

Выделения из груди очень вариабельны и в большинстве случаев отношения к онкологии не имеют.

Основания предполагать онкологическую природу сецернации обычно возникают, если у пациентки регистрируется совокупность трех следующих признаков:

• секреция демонстрирует устойчивый характер, то есть периодически повторяется;
• выделения появляются самопроизвольно;
• секрет имеет серозный, серозно-геморрагический или геморрагический вид.

За выделениями с другими характеристиками тоже может стоять онкологическая патология, даже злокачественная, но вероятность такого события невелика. Тем не менее, об этом не следует забывать и всегда проводить полноценное онкомаммологическое обследование, даже если нет настораживающих клинических признаков. Следует также помнить о том, что выделения из соска, на которые жалуется пациентка, могут оказаться фактором, отвлекающим внимание врача от карциномы, локализующейся в других отделах сецернирующей груди или даже в другой молочной железе. Такие ошибки возможны, если рак молочной железы не имеет клинических проявлений, но доступен диагностике инструментальными методами, либо физикальные симптомы карциномы так слабо выражены, что не обращают на себя внимание. Поэтому, учитывая существующий сегодня высокий уровень заболеваемости раком молочной железы и его особенность пребывать в течение длительного времени в доклинической фазе развития, обследование женщин с сецернирующей грудью должно всегда быть комплексным и нацеленным на диагностику злокачественной опухоли. Достижение этой цели невозможно без решения следующих задач:

• уточнение природы выделений из соска молочной железы;
• полноценное обследование обеих молочных желез, направленное на первичную диагностику возможно существующего рака молочной железы.

Уточняющая диагностика природы выделений из молочной железы

На практике во многих случаях нет необходимости в проведении диагностических процедур с целью уточнения природы сецернации, если предполагается онкологическая патология в системе выводных протоков молочной железы. Оптимальным является выполнение операции Кенига, предусматривающей иссечение тканей субареолярной области вместе с содержащимися в них выводными протоками молочной железы. Это хирургическое вмешательство полноценно решает как лечебную, так и диагностическую проблемы. Такая тактика оправдана, если пациентку беспокоят выделения, при которых есть все основания предполагать онкологическую природу патологии. То есть сецернация регулярно повторяется, происходит самопроизвольно и при этом выделения имеют серозный, серозно-геморагический или геморрагический вид. Понятно, что перед операцией необходимо произвести обзорную маммографию и/или ультразвуковое обследование молочных желез (УЗИ) с целью обнаружения возможно существующих опухолей, недоступных диагностике методом пальпации.

Без уточнения природы выделений следует оперировать пациенток, желающих хирургическим путем избавиться от выделений из груди как источника тревожных ожиданий. В эту категорию попадают также пациентки с отягощенной онкологической наследственностью, больные, в прошлом лечившиеся по поводу злокачественных новообразований, особенно опухолей репродуктивной системы. Такая тактика оправдана и у женщин, у которых выделения из груди привели к развитию канцерофобии. В последнем случае операция Кенига оправдана, даже если сецернация возникает только тогда, когда женщина производит сцеживание, а вид выделений не ассоциируется с онкологической патологией выводных протоков молочной железы. Опыт показывает, что в этих случаях только операция восстанавливает душевное равновесие.

Операция Кенига без специального дуктографического исследования показана также женщинам с сецернирующей грудью старше 40 лет. В этом возрасте риск развития рака молочной железы уже достаточно высок и, как свидетельствует эпидемиология злокачественных новообразований, будет нарастать с каждой декадой прожитой жизни.

На повышенный риск злокачественной природы выделений указывают следующие клинические признаки:

• выделения наблюдается только из одного протока молочной железы;
• секретирует только одна грудь;
• пациентка отмечает, что выделения с течением времени трансформировались от серозных до серозно-геморрагиеских или даже геморрагических.

В таких случаях, особенно при сочетании всех указанных признаков, частота выявления карцином субареолярной локализации составляет 1-4%. То есть относительный риск развития рака молочной железы у женщин 40 лет и старше с указанными параметрами выделений заметно выше, чем в общей популяции женского населения. Необходимость операции Кенига как лечебно-диагностического пособия при подозрении на рак диктуется тем, что в арсенале средств диагностики нет методов, позволяющих без хирургического вмешательства точно определить диагноз онкологической патологии, провоцирующей выделения из соска молочной железы.

Во всех других ситуациях, когда хирургическая операция не представляется обязательной, желательно проведение уточняющей диагностики, которая должна включать в себя дуктографию (контрастную маммографию, галактографию), позволяющую обнаруживать внутрипротоковые опухоли крошечных размеров, диаметром около 1 мм, недоступные визуализации другими методами. Недостатками контрастной маммографии являются не только сложность выполнения исследования, но и интерпретации полученных результатов, а также невозможность точного установления природы выявленного в протоке объемного образования. То есть обнаружение при дуктографии признаков внутрипротоковой опухоли или опухолей означает, что следующим шагом диагностического алгоритма является эксцизионная биопсия, то есть операция Кенига.

 Контрастная маммография не всегда выявляет признаков опухоли в сецернирующем протоке, даже при выделениях, которые по клиническим симптомам кажутся весьма настораживающими. В таких случаях адекватным решением является назначение контрольной дуктографии через 3-6 месяцев. Но как быть, если и повторное исследование не обнаружит опухолевой патологии протоков, а женщина в очередной раз отказывается от хирургического вмешательства?

В такой ситуации оптимальным решением является назначение регулярных профилактических осмотров с интервалом 6-12 месяцев и обязательная маммографией через каждые 1-2 года. Понятно, что интервал между маммографиями может быть и меньше, если для этого есть основания. То есть наблюдение необходимо проводить в режиме обычных профилактических онкомаммологических осмотров, нацеленных на своевременную диагностику рака молочной железы.

С течением времени выделения из соска могут стать обильнее, также может измениться вид выделений. В подобных случаях желательно помимо маммографии произвести дуктографию. Но если пациентка, у которой изменились параметры сецернации, принимает решение оперироваться, то выполнение дуктографии не имеет большого смысла, достаточно перед операцией Кенига произвести маммографию.

Многолетний опыт показывает, что в процессе мониторинга примерно у трети женщин со временем выделения из груди самопроизвольно прекращаются, и их природа остается невыясненной.

Операция Кенига не затрагивает сосок и ареолу, не оставляет грубых рубцов и не деформирует грудь, но в тоже время полностью нарушает дренажную функцию молочной железы. Поэтому эта операция в классическом виде возможна только у женщин менопаузального возраста и у тех, кто исключает в будущем роды и лактацию. Во всех остальных случаях с целью максимального сохранения дренажной системы молочной железы производится селективное удаление сецернирующего протока.

Следует заметить, что после операции выделения из оперированной груди могут сохраниться. Такой исход операции связан с тем, что источник выделений остался не удаленным, и он располагается в дистальном отрезке протока близко к его устью. Причина подобной ошибки в том, что хирург, сохраняя сосок, оставил в нем концевой отдел протока, а вместе с ней и опухоль, которая оказывается обычно аденомой соска.

Аденома соска - это доброкачественная опухоль, растущая в концевом отделе выводного протока в толще соска, обычно проявляющаяся только сецернацией. Если она достигает крупных размеров, ее можно заподозрить по косвенным признакам: выделения из одного протока в сочетании с увеличением объема соска, а иногда и его уплотнением. Эта разновидность доброкачественной патологии встречается редко, поэтому в такой ситуации возможны диагностические ошибки. Однако вероятность такой ошибки можно свести к минимуму, если соблюдать правило: каждое онкомаммологическое обследование должно быть комплексным с обязательным использованием технических средств визуализации тканей молочных желез.

О том, что источник выделений располагается в соске, можно решить и без применения инструментальных методов диагностики. Для этого необходимо при физикальном обследовании убедиться в том, что сдавливание самого соска не вызывает выделений. Кроме этого нелишне, если производится операция, убедиться в том, что после пересечения протоков выделения из соска прекратились.

Можно ли предложить лекарственную терапию пациенткам, если нет показаний для операции Кенига или если они отказываются от хирургического вмешательства?

Нет. Лекарств, способных купировать выделения, вызывающие подозрения на онкопатологию молочных желез, не существует!!!

 Оценка состояния выводных протоков сегодня часто производится врачом ультразвуковой диагностики при обследовании молочных желез. УЗИ способно визуализировать выводные протоки, увидеть дуктэктазию, но обнаруживать внутрипротоковые опухоли, имеющие диаметр около 1 мм, для сонографии задача непосильная. Тем не менее, с широким распространением УЗИ заметно выросло число пациенток, которым ставится диагноз «внутрипротоковая папиллома». К этому явлению нужно относиться сдержанно, так как сонографическая семиотика опухолевой патологии протоков молочной железы еще не получила широкого признания.

В недалеком прошлом считалось обязательным цитологическое изучение выделений из молочной железы. Однако опыт многих поколений клиницистов убедительно показал, что информативность результатов исследования мазков-отпечатков крайне низка. Этот метод утратил свое значение при подозрении на онкопатологию выводных протоков молочной железы. При избыточном доверии к этому методу он может подвести врача, так как результат исследования может быть ложно-отрицательным, и тогда он может стать причиной гиподиагностики рака молочной железы. Направляя на цитологическое изучение мазки-отпечатки, а также материал, полученный методом аспирационной биопсии, следует твердо помнить правило: результат этих исследований считается информативным только в одном случае - если обнаруживаются клетки злокачественной опухоли.

Профилактическое обследование молочных желез

Обследование женщин с секрецией из молочной железы не должно ограничиваться только выяснением причины этого симптома. Не следует забывать, что сегодня уровень заболеваемости раком молочной железы опасно высок и что эта патология имеет доклинический период развития, длящийся от нескольких лет до 10-25 лет. При этом опухоль, достигнув в своем развитии размеров 0,5-1 см, может не иметь клинических симптомов, но в то же время обнаруживаться при маммографии или УЗИ. Это означает, что врач, взяв на себя ответственность проведения профилактического исследования молочных желез, должен помнить о том, что каждое онкомаммологическое обследование должно включать в себя применение технических средств визуализации опухолевой патологии.

Заметное место в арсенале диагностики онкомаммологической патологии занимает УЗИ, главным образом, благодаря своим возможностям в сфере уточняющей диагностики. В то же время ультразвуковой метод не может конкурировать с маммографией в первичной диагностике рака молочной железы. Проведение профилактических осмотров без маммографии следует считать ошибкой. Вместе с тем иногда использование УЗИ вместо маммографии оправдано, если рентгеновская маммография либо недоступна, либо заведомо ясно, что ее возможности в конкретном случае будут ограничены. Рассмотрим клинические ситуации, когда маммография оказывается недостаточно эффективной.

Во-первых, возможности рентгеновского метода в диагностике карцином, особенно небольших размеров, сильно ограничены при высокой плотности тканей молочной железы. На фоне интенсивной тени «железистого треугольника» могут не визуализироваться на маммограммах даже часть опухолей, хорошо определяемых методом пальпации. Такая опасность реальна в следующих случаях:

• при обследовании женщин молодого и среднего возраста, особенно если они не рожали, или не кормили грудью;
• у беременных или кормящих грудью.

Во-вторых, уверенной интерпретации маммограмм мешает резко нарушенная архитектоника женской груди, так как небольшие опухоли могут скрываться за патологическими изменениями стромы и железистой ткани. Такого рода сложности могут возникнуть у пациенток, имеющих:

• выраженную мастопатию;
• хирургические вмешательства на молочной железе, лактационный мастит в анамнезе, даже излеченный консервативным путем.

В-третьих, существуют так называемые «рентген-негативные раки», которые, даже имея пальпируемые размеры, не находят свое отражение на маммограммах.

Во всех приведенных случаях маммография, как уже было отмечено, часто не имеет преимуществ перед УЗИ или даже уступает ей в диагностике карцином. Это нужно учитывать при планировании обследования молочных желез. Опыт показывает, что в затруднительных ситуациях наилучшие результаты диагностики обеспечивает использование обоих рассматриваемых методов визуализации тканей молочных желез. Получаемая при этом информация обычно дополняет друг друга и тем самым способствует повышению надежности диагностического заключения.

 Таким образом, при обследовании женщин, у которых сецернация вызывает ассоциации с онкологической патологией, не следует ограничиваться только исследованием природы выделений из молочной железы. Обязательным является полноценное комплексное онкомаммологическое обследование обеих молочных желез с целью своевременного выявления рака молочной железы. Результаты этого обследования могут существенно изменить исходные представления о характере патологии молочных желез пациентки. Представленные алгоритмы действий при выделениях, предполагающих их онкологическое происхождение маммологической патологии, позволяют оптимизировать лечебную тактику и организовать рациональное наблюдение за этой категорией пациенток.