Гинекомастия

Гинекомастия − увеличение грудных желез у мужчин, возникающее вследствие гиперплазии железистых ходов и соединительной ткани - впервые описана в 1771 году Lenehin. Название происходит от латинских слов gyne - женщина и mastos - грудь.

Этиология и патогенез

На развитие и функцию молочных желез оказывают влияние андрогены, эстрогены, соматотропный гормон, пролактин (ПРЛ), гонадотропные гормоны гипофиза. Известно, что в гистологической структуре молочных желез выделяют два отдела: секреторный, состоящий из эпителиальных протоков железы, и интерстициальный, включающий окружающую эти протоки соединительную ткань и проходящие в ней кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. При гинекомастии наблюдаются две гистологические формы у мальчика или мужчины: пролиферация молочных протоков с образованием долек (паренхиматозная трансформация); пролиферация интерлобулярной и перидуктальной ткани с разрастанием соединительной ткани и отложением жира (интерстициальная трансформация). Считают, что паренхиматозная трансформация является следствием воздействия эстрогенов, тестостерона и прогестерона.

Пролактин при этом играет только пермиссивную роль. Интерстициальная трансформация связывается с предполагаемым усилением воздействия пролактина. Данные экспериментальных исследований и клинические наблюдения указывают, что на состояние молочных желез у мужчин влияют те же гормоны, что и у женщин. Гинекомастия сопровождается не только гиперсекрецией эстрадиола, но и накоплением его в организме, что способствует пролиферации молочных желез. При длительно существующей гинекомастии преобладающими становятся фиброз и гиалинизация ткани железы.

Гинекомастия является ярким клиническим проявлением дисбаланса половых стероидов у мужчины. Она может быть обусловлена как абсолютной, так и относительной гиперэстрогенемией. В организме здорового мужчины тоже образуются эстрогены за счет конверсии андрогенов яичек и надпочечников в периферических тканях, в основном жировой. Абсолютная гиперэстрогенемия имеет место при повышенной эндогенной секреции эстрогенов (например, кортикоэстроме, опухолях яичка, простаты и т.д.) или экзогенном введении их (например, лечении рака предстательной железы эстрадиолом). Относительная гиперэстрогенемия возможна при нормальном уровне эстрогенов в крови, но пониженном содержании андрогенов, как это бывает при гипогонадизме. Кроме того, уровень эстрогенов и андрогенов может быть нормальным, но дефект андрогеновой рецепции обусловит патологическую феминизацию (например, при тестикулярной феминизации).

Причиной дисбаланса андрогенов и эстрогенов могут быть также нарушения конъюгации метаболитов стероидов и их выведения. Оценка роли ПРЛ в генезе гинекомастии противоречива: по мнению одних авторов, гиперсекреция пролактина у мужчин может приводить к паренхиматозной трансформации и тем самым к увеличению одной или обеих молочных желез; другая точка зрения - роль ПРЛ имеет большое значение в галакторее, но при гинекомастии несущественна. Тем не менее не следует забывать, что ПРЛ повышает чувствительность органов-мишеней к эстрогенам и андрогенам. Специфические рецепторы к ПРЛ обнаружены в яичках и яичниках, предстательной железе, надпочечниках, почках, печени и других органах.

Молочная железа относится к органам-мишеням, чувствительность и реакция которых на гормоны зависят от конституциональных (или семейных) факторов. У людей в пренатальном периоде на выраженность закладки молочных желез влияет тестостерон. Развитие зачатка молочных желез не зависит от набора половых хромосом в ткани железы; оно является следствием различной чувствительности к гормональным влияниям.

Таким образом, патогенез гинекомастии может быть обусловлен одной из следующих причин:

• абсолютное или относительное увеличение эстрогенов;
• увеличение продукции ПРЛ (микро- или макроаденома передней доли гипофиза);
• функциональная гиперпролактинемия;
• повышение чувствительности к эстрогенам эстрогензависимых тканей;
• нарушение метаболизма превращения андрогенов в эстрогены в печени;
• постоянный контакт с препаратами эстрогенов;
• прием препаратов, блокирующих рецепторы к андрогенам.

Нередко гинекомастия является единственным поводом для обращения к врачу. Многочисленны ее причины, а дифференциальная диагностика, несмотря на различия лечебной тактики, во многих случаях бывает затруднительной.

Классификация

Различают ложную и истинную гинекомастию.

Ложная гинекомастия (псевдогинекомастия, адипозомастия) - увеличение грудных желез у мальчиков или мужчин за счет отложения жира. Альвеолярные образования в ее паренхиме отсутствуют. Возможно сочетание ложной и истинной гинекомастии у одного больного (например, часто наблюдается при пубертатно-юношеском диспитуитаризме).

Истинная гинекомастия бывает физиологической и патологической.

К физиологической относятся гинекомастия периода новорожденности, гинекомастия подросткового возраста и старческая (инволютивная) гинекомастия.

Истинная гинекомастия развивается при следующих патологических состояниях:

• при эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, гипотиреоз, акромегалия, кортикоэстрома и т.д.);
• при генетических заболеваниях (нечувствительность к андрогенам, синдром Клайнфелтера, врожденная дисфункция коры надпочечников и др.);
• при неэндокринных заболеваниях;
• при опухоли собственно молочной железы;
• паранеопластическая гинекомастия (рак почек, яичек, легких, кишечника и т.д.);
• ятрогенная гинекомастия.

Таким образом, гинекомастия может возникать как при эндокринных, так и при неэндокринных заболеваниях. Различают диффузное и узловое, одностороннее и двустороннее увеличение молочных желез у мальчиков и мужчин. Одностороннюю гинекомастию объясняют повышенной местной тканевой чувствительностью молочной железы к эстрогенам крови. Левосторонняя гинекомастия встречается чаще, а при двустороннем процессе она слева более выражена. Описаны случаи гинекомастии, развившейся из аберрантной молочной железы. 

Клинически различают I, II, III, IV степень гинекомастии:

• I степень - минимальная субареолярная узловатость;
• II степень - субареолярное уплотнение менее диаметра ареолы;
• III степень - уплотнение, равное диаметру ареолы;
• IV степень - уплотнение, превышающее диаметр ареолы. По размерам гинекомастию условно делят на умеренную, среднюю, выраженную. Рассчитывают ее размеры по формуле: Д Н, где Д - окружность железы (см), Н - высота железы (см), и обозначают условными единицами: умеренная - до 6; средняя - от 6 до 10; выраженная - более 10 у.е.

Диагностика

Гинекомастия бывает болезненной. Боль или чувствительность при пальпации означает недавний или быстрый рост тканей молочной железы. Гинекомастия может сопровождаться отделением секрета из соска. Характер отделяемого (молозиво, серозное, кровянистое) имеет диагностическое значение; возможна и обильная галакторея.

Осматривая больного, прежде всего необходимо решить вопрос, ложная или истинная гинекомастия имеется в данном случае, физиологическая или признак патологии. Для дифференциальной диагностики важно уточнить, когда стало появляться увеличение молочных желез, прогрессирует ли процесс, имеются ли болезненность, отделяемое из соска. Выясняют наличие или отсутствие симптомов гипогонадизма, состояние эректильной функции, полового влечения, фертильность. Проверяют симптомы патологии щитовидной железы, надпочечников, печени, почек. Пристальное внимание должно быть направлено на применение лекарственных препаратов, употребление наркотических веществ, алкоголя. Методом пальпации молочных желез оценивают симметричность их увеличения, размеры, консистенцию, наличие очагов уплотнения или явных узлов; проверяют состояние сосков, наличие отделяемого, подвижность и смещаемость образования в молочной железе, наличие или отсутствие спаянности с соседними тканями, кожей, а также контролируют, нет ли увеличения подмышечных лимфатических узлов. Определяют и другие симптомы феминизации: характер оволосения, перераспределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу, высокий тембр голоса и т. д. Осматривают гениталии, измеряют размеры полового члена и яичек.

Если диагноз не ясен после сбора анамнеза и осмотра, необходимо проверить уровень в крови гормонов: тестостерона, эстрадиола, ПРЛ, гонадотропинов, ТТГ, хорионического гонадотропина, а также исследовать печеночные ферменты, креатинин, сделать рентгенограмму грудной клетки. Если показатели хорионического гонадотропина или эстрадиола повышены, показано проведение УЗИ яичек. Больным в препубертатном возрасте следует провести МРТ или КТ надпочечников.

Клиника

Физиологическую гинекомастию можно наблюдать в следующие возрастные периоды: у новорожденных - неонатальная, у юношей - пубертатная, у пожилых мужчин - инволютивная.

Вследствие высокого уровня материнских эстрогенов в фетоплацентарной крови более 50% новорожденных мальчиков имеют транзиторную гинекомастию. По мере их метаболизма нагрубание молочных желез у ребенка спонтанно исчезает.

Пубертатная транзиторная гинекомастия как физиологическое явление наблюдается у 40-90% мальчиков в процессе пубертатного развития. Сведения о распространенности пубертатной гинекомастии очень вариабельны из-за разного подхода специалистов: не всегда учитывается минимальное, едва уловимое увеличение молочных желез у мальчиков. В большинстве случаев при пубертатной гинекомастии увеличиваются обе железы, но возможно и одностороннее увеличение, причем асимметрия может оказаться очень выраженной.

До настоящего времени причины возникновения пубертатной гинекомастии полностью не изучены. Известно, что на ранних стадиях полового созревания продукция эстрогенов растет быстрее, чем тестостерона, вызывая дисбаланс соотношения эстрогенов к андрогенам. Предполагают также, что к этому приводит нарушение баланса между ПРЛ, гонадотропинами и половыми гормонами в период становления половой системы, а именно увеличивается секреция ФСГ, повышается ароматазная активность клеток Сертоли яичка, а секреция ЛГ, стимулирующего гормонопоэз тестостерона в клетках Лейдига, достигает уровня такового у зрелых мужчин только спустя два года. Гистологически это прежде всего изменения интерстициальной ткани с незначительной пролиферацией молочных протоков. Известно, какая это психическая травма и источник беспокойства для юноши: вместо ожидаемого возмужания в пубертатном периоде неожиданно наступает феминизация. Подросток старается скрыть увеличение молочных желез от окружающих, даже от родителей, всеми способами избегает занятий физкультурой, стесняется ходить на пляж, раздеваться при сверстниках из-за боязни стать мишенью насмешек. Обычно через 6-18 месяцев указанные гетеросексуальные явления исчезают.

Пубертатная гинекомастия может быть семейной. Однако отцы таких мальчиков часто не помнят об увеличении молочных желез у себя во время полового созревания, и, как правило, при сборе анамнеза не удается выявить семейный характер гинекомастии. Большинству юношей с небольшим увеличением молочных желез лечение не требуется, целесообразно придерживаться выжидательной тактики.

Пубертатную персистирующую гинекомастию следует отнести к патологическим состояниям. После завершения пубертации сохраняется увеличение молочных желез, которое плохо поддается консервативному лечению и нередко требует хирургического вмешательства. Вряд ли можно согласиться с литературными данными о ее распространенности - 5-8 из 100 тыс. мальчиков. Ведь в настоящее время у 1/3 взрослых мужчин встречается гинекомастия, которая характеризуется пролиферацией стромы и протоков молочной железы. В связи с нарастанием отрицательного влияния экологических, патофармакологических и других факторов вероятность персистенции пубертатной гинекомастии в последнее время существенно возрастает. Недостаточное внимание к этому синдрому врачей и их уверенность в обратимости процесса приводят к несвоевременному лечению и развитию молочных желез до размеров, которые психологически тяжело переносятся пациентами. Нередко такие юноши замыкаются в своих переживаниях, становятся малоконтактными. Известны случаи суицидальных попыток. Подростки, страдающие персистирующей гинекомастией, настойчиво добиваются удаления дефекта, однако операция не приводит к маскировке аномалии. Оставшиеся послеоперационные рубцы нередко в дальнейшем вызывают нездоровое любопытство сексуального партнера, чувство собственной неполноценности с последующей психогенной депрессией. Важно подчеркнуть, что 20-60% случаев рака молочной железы у мужчин развивается на фоне гинекомастии. У подростков с персистенцией гинекомастии всегда наблюдаются отклонения полового развития, можно выделить четыре клинико-патогенетических варианта: нормопубертатная, гипопубертатная, гиперпубертатная, фемининопубертатная гинекомастия (Луценко,1991).

Нормопубертатный вариант характеризуется нормальным морфотипом (размер плечевого пояса больше, чем тазового), индекс массы тела в норме, пубертатное увеличение тестикул проявляется раньше, чем полового члена, рост яичек происходит соответственно возрасту. Вспомним возрастную динамику развития яичек у практически здоровых лиц: до 15 лет происходит фаза умеренного начального роста тестикул; к 16 годам - фаза ускорения их роста, после 16 лет - фаза затухания. Развитие полового члена идет не синхронно с ускорением роста гонад, а последовательно, то есть вслед за ростом яичек. При нормопубертатном варианте гинекомастии эта последовательность сохраняется. Уровень в крови тестостерона и ЛГ без отклонений от нормы; повышено содержание в крови эстрадиола (Э2) и ФСГ. Повышенный уровень Э2 у таких больных обусловлен врожденной гиперактивностью на периферии фермента ароматазы, переводящей тестостерон в Э2. У таких мальчиков создается допубертатная гиперэстрогенизация на фоне нормальной выработки тестостерона.

Гипопубертатный вариант наблюдается у подростков с инфантильным или даже евнухоидным фенотипом, сниженной массой тела, задержкой развития тестикул и полового члена, которые нередко начинают увеличиваться только в позднем пубертатном периоде. У таких подростков снижен уровень в крови тестостерона, повышен уровень ЛГ; соотношение ФСГ/ЛГ и Т/Э2 снижено.

Гиперпролактинемический (гиперпубертатный) вариант можно заподозрить у низкорослых юношей с маскулинным типом сложения и избыточной массой тела. У таких юношей преждевременно (на 1-2 года раньше) формируются половой член и тестикулы. Секреция тестостерона сформировавшимися гонадами начинается раньше, чем в норме. Гормональное обследование позволяет обнаружить умеренную гиперпролактинемию, которая и является основным патогенетическим звеном персистенции гинекомастии.

Фемининный вариант гинекомастии в последние годы встречается особенно часто. При этом у юношей появляются гиноидный тип телосложения, глютеофеморальный тип ожирения разной степени выраженности, уменьшение размеров яичек и полового члена. Фаза начального роста тестикул у них отсутствует полностью, фаза ускорения роста сглажена, и к концу полового развития нередко окружность яичка составляет около 50% от должной. При этом резко снижается реализация их гормонального действия: мал прирост полового члена. Помимо широкого таза можно выявить и другие признаки феминизации: женский тип супинации предплечий, оволосения лба, затылка, топографии подкожно-жировой ткани. Обычно эти признаки ярко проявляются к 16 годам и, как правило, сохраняются в зрелом возрасте. В основе патогенеза такого варианта гинекомастии лежит поражение центрального звена регуляции системы репродукции, сопровождающееся снижением продукции гонадотропных и половых гормонов.

Таким образом, персистенция пубертатной гинекомастии может быть обусловлена либо гиперсекрецией эстрогенов, либо снижением уровня тестостерона, либо гиперпролактинемией, либо дефицитом гонадотропинов и вторично - андрогенов. Хотя гинекомастия является признаком феминизации организма, она может протекать с неоднородными изменениями развития мужской половой сферы. Эти изменения могут быть замедленными, ускоренными, нормальными.

Лечение

Обычно подросткам при выраженной пубертатной гинекомастии назначают лечение бромокриптином или его аналогами. Ясно, что агонисты дофамина дадут положительный эффект только при гиперпролактинемическом варианте пубертатной гинекомастии; терапевтическая коррекция гормональных нарушений, перечисленных выше, должна строиться дифференцированно. При нормопубертатном варианте надо снижать интенсивность процессов ароматизации андрогенов и уменьшить синтез Э2. Тиамин бромид ингибирует ароматазу. Показано лечение витамином В1 по 1 мл внутримышечно через день, курс - 20 инъекций. Его хорошо сочетать с внутримышечным введением аевита по 1 мл через день - всего 20 инъекций (аевит - стимулятор секреции андрогенов). Через 2 месяца лечение рекомендуется повторить - всего проводят 3 курса. Применяют антиэстрогенные препараты: кломифенцитрат по 50-100 мг в сутки (в зависимости от массы тела), курс - 10 дней; всего 3 курса с промежутками 1-3 месяца. Используют в качестве антиэстрогена тамоксифен (зитазониум), который обладает способностью конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами в молочных железах, тем самым блокируя действие Э2; доза препарата 10-30 мг в сутки, сроки лечения 4-6 месяцев. Как считают многие авторы, другие препараты, применяемые с антиэстрогенной целью (даназол, дигидротестостерон, тестолактон), имеют больше, чем тамоксифен, побочных эффектов.

При гипопубертатном варианте необходимо усиливать продукцию тестостерона. Это достигается применением стероидных анаболических гормонов в сочетании с галидором по 0,1 на ночь в течение 45 дней. Галидор ингибирует серотонин, в том числе в гипоталамусе, и усиливает действие андрогенов. Курс лечения следует 3 раза повторять через 2 месяца. В последнее время для лечения гипопубертатной гинекомастии стали применять препараты цинка сульфата по 30-90 мг в сутки. Препарат не только стимулирует эндогенную секрецию андрогенов, но и активирует их трансформацию в 5-(-дигидротестостерон.

При гиперпубертатном варианте надо ингибировать образование ПРЛ. Открыто свойство витамина В6 повышать активность рецепторов дофамина, усиливать действие эндогенного дофамина, тем самым снижать уровень ПРЛ. Курс лечения витамином В6 проводят по 20 инъекций через день; через 2 месяца инъекции повторяют - всего 3 курса. Показан электрофорез трансорбитально с ГОМК - 12-15 процедур (ГОМК тоже снижает секрецию ПРЛ). В последующем при недостаточной эффективности лечения и высоких показателях уровня ПРЛ в крови необходимо назначать бромокриптин под контролем уровня в крови ПРЛ.

При фемининопубертатном варианте цель лечения - увеличить секрецию эндогенных гонадотропинов. Это достигается воздействием на гипоталамо-гипофизарный комплекс: аминокислотами (глютаминовая, пирацетам, глицин и т.д.), улучшением церебрального кровообращения (актовегин, инстенон, кавинтон), назначением макроэргов, витаминов (АТФ, В6 по 20 инъекций на курс), физиотерапевтическим воздействием (электрофорез с йодистым калием трансорбитально, битемпоральная индуктотермия). Назначается субкалорийная диета (из-за периферического стероидогенеза, который в еще большей степени тормозит секрецию гонадотропинов, без снижения массы тела невозможно добиться значительного улучшения состояния и уменьшения размера молочных желез).

Опыт показывает, что наилучший эффект лечения наблюдается при нормопубертатном варианте, наихудший - при гипопубертатном. Кроме того, эффективность возрастает, если лечение начинают до 15-летнего возраста. Выраженная гинекомастия слабо поддается консервативному лечению, о чем приходится сразу предупреждать юношей и их родителей и психологически подготавливать к необходимости оперативного вмешательства. Следует отметить, что часто после оперативного лечения остаются грубые, яркие келоидные рубцы. Они обезображивают кожу грудной клетки, что еще больше усугубляет депрессию у юношей. Поэтому для избежания этого нежелательного осложнения необходимо экстирпацию молочных желез проводить через разрезы, сделанные вплотную к ареолярному кружку или в подмышечной области. Рубцы в первом случае бывают тонкими, нежными, а во втором незаметными.

Инволютивная гинекомастия также встречается часто, однако истинная ее распространенность не изучена. Старческая гинекомастия встречается чаще у тучных пожилых мужчин за счет периферического стероидогенеза эстрогенов из надпочечниковых фракций андрогенов в жировой ткани. Этому способствует возрастное снижение гормональной функции яичек. Прежде чем ставить диагноз "старческая гинекомастия", необходимо исключить гинекомастию другой этиологии у пожилого человека (опухолевая, паранеопластическая, ятрогенная и т.д.). При лечении инволютивной гинекомастии оправдана выжидательная тактика, которая должна сочетаться с активным дифференциально-диагностическим поиском, в первую очередь опухолевой, паранеопластической или ятрогенной ее причины.