Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) в структуре онкологических заболеваний женщин занимает 1-е место, причем заболеваемость постоянно растет. По данным Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина, ежегодно в России выявляется около 50 тысяч случаев рака груди.

Это составляет примерно пятую часть (19,8%) от всех опухолей у женщин. 41% случаев рака груди диагностируется на поздних стадиях (в странах с маммографическим скринингом 85% женщин приходят ко врачу с излечимой стадией болезни).

Ежегодно от рака груди умирает более 20 000 россиянок. Самая высокая смертность от рака молочной железы наблюдается в Санкт-Петербурге, Калининградской и Московской областях. Прирост абсолютного числа вновь выявленных больных – 11,1%. Болезнь стремительно молодеет: все чаще она обнаруживается у россиянок в возрасте до 40 лет. Каждая восьмая женщина на протяжении жизни рискует заболеть раком молочной железы.

К сожалению, реальных способов предотвратить возникновение рака молочной железы нет — болезнь мультифакторного происхождения. Однако, если он распознан в доклиническом периоде при размерах опухоли до 1 см в диаметре, когда вероятность метастазов мала, то можно вылечить большинство больных (хотя у 10-15% больных в этой стадии в последующем будут выявлены метастазы). Поэтому следует ориентировать практических врачей на выявление опухолей размером 1 см и менее.

Несмотря на то, что молочная железа относится к визуальным локализациям и легко доступна для исследования, раковое поражение ее в I-II стадии диагностируется лишь у 57,6% больных, причем летальность на первом году с момента установления диагноза составляет 12,6% (данные за 1998 год). Таким образом, больные с запущенными формами рака молочной железы составляют 42,4%. Анализ причин запущенности, проведенный Онкологическим институтом им. П.А. Герцена, показал, что в значительной степени запущенность связана с низкой медицинской культурой населения: 42% из этого контингента всеми способами откладывали свой визит к врачу, мотивируя это занятостью, семейными обстоятельствами, неблагоприятной ситуацией на работе и т.д., 10,9% больных откровенно заявляли, что они боялись идти к врачу, 6,5% — занимались самолечением, что нередко приводило к резкому прогрессированию заболевания. Однако в 32,5% случаев запущенность целиком на совести врачей общей лечебной сети, ввиду их низкой онкологической грамотности и отсутствия у них онкологической настороженности: у 51,7% больных от момента появления клинических признаков РМЖ до постановки диагноза проходит от 1 до 6 месяцев.

Молочная железа − это орган репродуктивной системы женщин. Поэтому среди причин возникновения рака на первом месте стоят дисгормональные нарушения, обусловленные дисфункцией яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипоталамуса. Механизмы дисгормональных расстройств, приводящие к развитию рака молочной железы, пока окончательно не изучены. Однако отмечается четкая связь между заболеваемостью раком молочной железы и детородной функцией.

Так, коренные жители Средней Азии, Забайкалья и Крайнего Севера в отличие от проживающих там русских не пользуются противозачаточными средствами, не делают абортов, рожают в более молодом возрасте, имеют больше повторных родов и длительное время кормят детей грудью. Заболеваемость раком молочной железы у этой категории женщин наименьшая в стране. Защитная роль лактации против РМЖ состоит в уменьшении эстрогенной активности в этот период, а также в том, что с молоком из молочной железы выводятся химические канцерогены и мутантные клетки. По данным американских авторов, женщина, родившая впервые в 18 лет имеет втрое меньший риск заболеть РМЖ, чем женщина, впервые родившая в 35 лет. Ранняя первая беременность способствует резкому увеличению продукции одного из трех эстрогенов - эстриола, который является продуктом метаболизма эстрадиола и эстрона и тормозит канцерогенное воздействие последних. С другой стороны, поздние первые роды (после 30-40 лет) приводят к резкому повышению уровня эстрадиола, что может способствовать развитию рака молочной железы. С ростом числа родов снижается в сыворотке крови уровень пролактина, избыток которого может действовать на молочную железу как канцероген.

Многие больные связывают появление у них в молочной железе злокачественной опухоли с различными психическими травмами, то есть с различными стрессовыми ситуациями, в которых они оказывались. Это легко понять, если учесть, что любой стресс сопровождается выбросом в кровь кортикоидов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, а также угнетением тимиколимфатической системы организма или, говоря проще, иммунодепрессией.

До 25% женщин, страдающих РМЖ, отмечают в анамнезе травму этой железы. Среди кровных родственников больных женщин рак молочной железы встречается в 8,5 раз чаще, чем во всей популяции.

Многие авторы указывают, что риск заболевания РМЖ увеличивается в 3,5 раза среди женщин, в анамнезе которых три и более абортов. Желтое тело в полной мере расцветает во время беременности. После прерывания беременности оно продолжает длительное время функционировать, вследствие чего в организме происходят изменения в гормональном балансе, сопровождающиеся преобладанием процессов пролиферации.

В развитии дисгормональных нарушений значительную роль играют воспалительные процессы в малом тазу и, в первую очередь, воспалительные заболевания придатков матки, которые могут быть причиной значительных структурных и функциональных нарушений гипофизарно-яичниковой оси.

Известно, что даже при 1 стадии рака молочной железы 5-летняя выживаемость не превышает 95%, а 10-летняя - ниже 80%. Из этого следует, что лечение РМЖ даже на ранних стадиях не дает стопроцентного излечения больных. Это объясняется тем, что на самых ранних этапах развития опухоли, недоступных никаким методам диагностики, когда число клеток ее достигает 1000, а размер опухоли не превышает 0,5 мм в диаметре, начинается процесс ее ангиогенеза (васкуляризации), т.е. появляется возможность интравазации опухолевых клеток, канцеремии и в результате к появлению микрометастазов в различных органах. Микрометастазы в будущем могут реализоваться и явиться причиной преждевременной смерти больных.

Из изложенного следует, что в противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболевании.

Для осмотра молочных желез женщине необходимо раздеться до пояса и встать лицом к источнику света, после чего врач оценивает внешний вид желез, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков, и т.д.). Затем исследуемая должна поднять руки, и железы еще раз осматриваются в этом положении. После осмотра производится пальпация молочных желез сначала в положении больной стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах производится маммография и ультразвуковое исследование.

Маммография − это рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях. В настоящее время является наиболее распространенным методом инструментального исследования молочных желез. Достоверность его достаточно велика. По маммограммам опытный рентгенолог-маммолог может судить о нарушениях гормонального статуса у женщины. Однако к использованию данного метода имеются противопоказания: молодой возраст пациенток (до 35 лет), беременность и лактация. Кроме того, информативность маммографии недостаточна при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин (более подробно читайте в рубрике "МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ").

Ультразвуковая эхография молочных желез завоевывает все большую популярность. Этот метод безвреден, что при необходимости позволяет многократно повторять исследования. Он превосходит маммографию при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также в выявлении кист, в том числе и мелких (диаметром 2-3 мм), при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами. Кроме того ультразвуковой метод является ведущим при исследовании лимфатических узлов и при исследовании молочных желез с диффузными изменениями (при дисплазиях).

Однако, результаты УЗ-исследования зависят от уровня квалификации врача и технических параметров используемого УЗ-сканера и УЗ-датчиков.

При обнаружении узлового образования или подозрительного участка необходима пункция его с последующим цитологическим исследованием полученного материала.

Лечение доброкачественных опухолей оперативное — диагностическая секторальная резекция молочной железы с обязательным плановым или (и) срочным гистологическим исследованием удаленного участка.

При формировании групп риска по РМЖ необходимо учитывать факторы риска.

Наиболее вероятными факторами риска рака молочной железы являются:

1. Наличие дисгормональной гиперплазии молочных желез;
2. Первичное бесплодие;
3. Первые роды в более зрелом возрасте (26 лет и старше);
4. Раннее начало менструаций;
5. Позднее наступление менопаузы;
6. Нерегулярность и позднее начало половой жизни (30 лет и старше), применение контрацептивов (химических, механических, гормональных);
7. Пониженное либидо, фригидность;
8. Короткий период кормления грудью или его отсутствие;
9. Рождение крупных детей;
10. Повышенная масса тела (70 кг и более);
11. Эстрогенная насыщенность организма пожилых женщин при длительности менопаузы 10 лет и более;
12. Увеличение щитовидной железы (при снижении ее функции);
13. Высокая заболеваемость раком молочной железы и женских половых органов среди родственников;
14. Высокая заболеваемость злокачественными опухолями среди родственников по материнской линии;
15. Перенесенный послеродовый мастит, особенно леченный консервативно.;
16. Травмы молочной железы;

Следует отметить, что сочетание нескольких факторов повышает риск заболевания раком молочной железы.

Патогенетическая характеристика рака молочной железы основывается на размерах первичного очага, его локализации в молочной железе, типе и темпах роста опухоли, ее морфологическом строении, степени дифференцировки, наличии регионарных и отдаленных метастазов.

С увеличением размеров опухоли возрастает ее агрессивность: при достижении опухолью размеров 3-х см и более резко увеличивается интенсивность лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Метастазирование рака в подмышечные лимфатические узлы чаще всего происходит при локализации его в наружных квадрантах железы. Опухоли, локализующиеся в медиальных отделах молочной железы, могут метастазировать в парастернальные лимфатические узлы. Опухоли, располагающиеся в центральных отделах молочной железы, могут давать метастазы как в подмышечные, так и в парастериальиые лимфатические узлы, однако по мере блокирования основных путей лпмфооттока опухолевыми эмболами возможны самые неожиданные локализации лимфогенных метастазов.

По типу роста опухоли различают две основные формы рака: узловую и диффузную. Последняя в свою очередь бывает диффузно-инфильтративной, отечно-инфильтративной, панцирной и воспалительной (маститоподобная и рожеподобная).

Диффузные формы рака хуже поддаются лечению и имеют худший прогноз, чем узловые.

Темп роста опухоли, который определяют по времени удвоения ее размеров, характеризует ее агрессивность. Считается, что время удвоения раковой опухоли молочной железы от 2,9 до 440 дней. Летального объема опухоль достигает через 40 удвоении. Выделяют 4 типа роста опухоли: бурный — среднее время удвоения 19,7 дней, быстрый — среднее время удвоения 58,8 дня, умеренный — 91,1 дня и медленный — 206,8 дней.

По международной гистологической классификации (ВОЗ, 1981 г.) эпителиальные опухоли молочной железы делятся на:

• Доброкачественные
• Злокачественные

Из них:

1. Неинвазивные:

• внутрипротоковая карцинома;
• дольковая карцинома.

2. Инвазивные:

• инвазивная протоковая карцинома;
• инвазивная протоковая карцинома с преобладанием внутрипротокового компонента;
• инвазивная дольковая карцинома;
• слизистая;
• медуллярная;
• папиллярная;
• тубулярная;
• аденоидная кистозная;
• секретирующая (юношеская);
• апокриновая;
• карцинома с метаплазией (плоскоклеточный тип, веретеноклеточный тип,
• смешанный тип);
• прочие.

3. Болезнь Педжета соска молочной железы.

Чаще всего (80%) встречается инвазивный протоковый рак.

На клеточных мембранах имеются особые цитоплазматические белки-рецепторы гормонов, которые, соединяясь с гормонами, могут влиять на скорость деления опухолевых клеток. Определение уровня рецепторов гормонов (эстрогенов, прогестинов, андрогенов) позволяет решать вопрос о необходимости и целесообразности гормонотерапии, а также в определенной степени прогнозировать течение заболевания: отсутствие гормонорецепторов ухудшает прогноз.

Метастазирование

Метастазирование рака молочной железы осуществляется в трех направлениях: внутриорганно, лимфогенно и гематогенно. Внутриорганное метастазирование происходит путем распространения опухолевых клеток по молочным ходам и межтканевым щелям. Лнмфогенное — по лимфатическим путям в регионарные и отдаленные лимфоузлы, как было описано выше. Гематогенное метастазирование рака молочной железы может происходить в любой орган: легкие, кости, головной мозг, яичники и др. Метастазы в печень могут быть и гематогенными, и лимфогенными.

Степень распространенности рака молочной железы характеризует классификация по стадиям.

Отечественная классификация по стадиям была предложена в 1985 году и выглядит следующим образом:

• I стадия. Опухоль до 2-х см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют;
• IIа стадия. Опухоль от 2-х до 5 см в диаметре, не прорастает окружающую ткань или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом морщинистости, «площадки»). Регионарные метастазы отсутствуют;
• IIб стадия. Опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) лимфогенными смещаемыми подмышечными и/или парастернальными метастазами на стороне поражения;
• IIIа стадия. Опухоль более 5 см в диаметре, не прорастает в окружающую ткань или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (симптом «умбиликации», «лимонной корки» — ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют;
• IIIб стадия. Опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, подлопаточных, подключичных, парастернальных узлах на стороне поражения; опухоль той же или меньшей степени распространения с метастазами в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения. Метастазы в надключичной области могут сочетаться с другими метастазами;
• IVa стадия. Местно-распространенная опухоль с наличием диссеминации но коже (сателлиты) или обширным изъязвлением, или фиксированная к грудной клетке, или тотальным отеком молочной железы, рожеподобные, маститоподобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются;
• IVб стадия. Опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с одиночными, ограниченно смещаемыми или множественными смещаемыми надключичными и/или несмещаемыми регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами, в том числе лимфогенными контрлатеральными.

Во всем мире получила распространение Международная классификация опухолей по системе TNM, где: 

Символом Т обозначается первичная опухоль

• Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• То — первичная опухоль не определяется.
• Tis — преинвазивная карцинома или карцинома in situ: внутрипротоковая, лобулярная или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.
  Примечание: болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размеру.
• Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
• Т1а — опухоль от 0,1 см до 0.5 см в наибольшем измерении.
• T1б — опухоль от 0,5 см до 1 см в наибольшем измерении.
• T1с — опухоль от 1 см до 2 см в наибольшем измерении.
• Т2 — опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении.
• ТЗ — опухоль больше 5 см в наибольшем измерении.
• Т4 — опухоль любого размера с прямым прорастанием в грудную стенку или кожу.
  Примечание: Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.
• Т4а - прорастание грудной стенки.
• Т4б - отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы.
• Т4с - признаки, перечисленные в пунктах 4а и 4б.
• T4d - воспалительная форма рака.

Символом N обозначаются регионарные лимфатические узлы

• NX - недостаточно данных для оценки.
• N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
• N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения.
• N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом или с другими структурами на стороне поражения, а также метастазы в надключичных лимфатических, узлах.
• N3 — метастазы в парастернальных лимфатических узлах на стороне поражения.

Символом М обозначаются отдаленные метастазы

• MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
• М0 — нет признаков отдаленных метастазов
• M1 — имеются отдаленные метастазы

Клиническая симптоматика и диагностика

Клинические проявления рака молочной железы многообразны и зависят от многих факторов: клинической формы рака (узловой, инфильтративной, воспалительной, и др.), локализации, стадии заболевания и др.

Узловая форма является наиболее часто встречаемой среди других форм рака молочной железы. При этой форме опухоль представлена в виде плотного бугристого новообразования, отличающегося от окружающих тканей или не имеющего четких границ, ограниченно смещаемого в ткани железы.

Инфильтративные формы рака представлены отечно-инфильтративным, панцирным и воспалительным раком. Отечно-инфильтративная форма встречается чаще у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации. Молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа ее пастозна, гиперемирована, имеет вид апельсиновой корки за счет блокады лимфатических путей железы опухолевыми эмболами или сдавленнем их опухолевым инфильтратом. Опухолевый узел при этой форме, как правило, не определяется. Пальпируется инфильтрат тестоватой консистенции без четких контуров.

Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Процесс может выходить за пределы молочной железы и распространяться на грудную стенку, а также на другую молочную железу. При этой форме молочная железа уменьшается в размерах, подтягивается кверху, кожа над ней уплотняется, пигментируется и плохо смещается. Могут появляться внутрикожные опухолевые узлы, некоторые из них изъязвляются. Это сравнительно редко встречаемая форма, протекает торпидно.

Воспалительные формы рака молочной железы представлены маститоподобным рожистоподобным раками. Эти формы встречаются довольно редко, однако в последнее время случаи наблюдения маститоподбного рака участились.

При маститоподобном раке клиническая картина очень сходна с таковой при обычном мастите: в молочной железе имеется плотный болезненный инфильтрат с гиперемией и гипертермией кожи над ним, нередко сопровождается общим повышением температуры тела. Вот почему все внелактационные маститы изначально должны рассматриваться как рак, и лечение следует проводить только после исключения опухолевого характера его.

При рожистоподобном раке молочной железы кожа ее гиперемирована с неровными, языкообразными краями (за счет распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам — карциноматозный лимфангит), что внешне напоминает рожистое воспаление. Сходство с ним усиливает острое течение заболевания с подъемом температуры до 39-40 градусов. Однако, в отличие от рака, истинное рожистое воспаление при проведении адекватной терапии довольно быстро стихает.

Рак Педжета — это внутрипротоковый эпидермотропный рак молочной железы, возникающий в устье выводных млечных протоков соска. Характеризуется наличием эрозии или изъязвления в области соска и ареолы.

Диагностика рака молочной железы базируется на данных анамнеза и объективного обследования больных. Выясняя анамнез, следует обращать внимание на факторы риска рака молочной железы.

Клиническое обследование слагается из осмотра и пальпации, как самой молочной железы, так и зон регионарного метастазирования. Как и при доброкачественных заболеваниях молочной железы, при раке для осмотра больная должна раздеться до пояса и встать лицом к свету.

При этом необходимо обратить внимание на следующее:

• - симметричность расположения и форму молочных желез (можно увидеть опухоль или увеличение железы за счет отека);
• - состояние кожного покрова (гиперемия и отек, симптом «апельсиновой корки») за счет блокады лимфатических сосудов опухолевыми эмболами, симптомы умбиликации или «площадки» за счет вовлечения в процесс куперовских связок и их укорочения;
• - положение сосков (отклонение в сторону, втяжение при расположении опухоли в ареолярной зоне или мокнущая поверхность при раке Педжета);
• - патологические выделения из соска;
• - наличие отека руки на стороне поражения;
• - наличие выраженной венозной сети на одной из молочных желез.

Затем больная должна поднять руки над головой, и осмотр производится уже в этом положении, с оценкой тех же признаков. При этом нередко видны опухоли, располагающиеся в области субмаммарной складки. Некоторые симптомы, например, «площадки», становятся более явными.

После осмотра приступают к пальпации молочных желез сначала в положении больной стоя, а затем — лежа. Молочную железу пальпируют последовательно по квадрантам, в том числе за ареолой и соском и в области субмаммарной складки. При больших опухолях можно наблюдать симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним), симптом Кенига (при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает), симптом Пайра (при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа на ней не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость).

Пальпацию подмышечных лимфатических узлов производят при расслаблении мышц плечевого пояса. Ощупывание надключичных лимфатических узлов лучше производить, находясь сзади сидящей больной, а подключичных — в положении больной лежа на спине. При этом обращается внимание на наличие или отсутствие увеличенных лимфоузлов, являются ли узлы одиночными или в виде конгломерата, их подвижность. Пораженные метастатическим процессом лимфатические узлы приобретают своеобразную плотность, иногда увеличиваются, теряют присущую им овальную, фасолевидную форму.

При прорастании опухолью капсулы лимфоузлов последние становятся мало подвижными, иногда сливаются в конгломераты.

Чем меньше размер опухоли, тем труднее ее обнаружить при пальпации. При раке молочной железы I стадии диагноз пальпаторно ставится в 52% случаев, при II - в 87%, при III - в 94%. Опухоли размерами 1 см и меньше относятся к непальпируемым.

Среди множества дополнительных методов диагностики рака молочной железы наибольшее практическое значение имеют маммография, ультразвуковая эхография молочной железы и цитологическое исследование пунктатов из опухоли и выделений из соска.

Достоверность маммографии при раке молочной железы достигает 95%. Этот метод позволяет выявлять доклинические (непальпируемые) опухоли молочной железы. Маммографию производят на специальных рентгенодиагностических установках (маммографах), причем, как правило, делают рентгенограммы обеих молочных желез в двух взаимоперпендикулярных проекциях - прямой и боковой, что позволяет точно определить топику очага поражения, его конфигурацию и размеры.

Различают первичные и вторичные рентгенологические признаки рака молочной железы.

Среди первичных основными признаками является наличие опухолевидной тени и микрокальцинатов. Форма тени зависит от ее анатомического роста. При инфильтрирующем росте тень опухоли имеет неправильную форму - звездчатую или амебовидную, с неровными, нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью в отличие от плавных и четких контуров фиброаденомы. Однако некоторые формы ограниченно растущего узлового рака (медуллярный, слизистый рак и др.) на маммограммах могут давать овальную или округлую тень с четкими, но полициклическими контурами, а иногда и без таковых. В таких случаях затруднена дифференциальная рентгенологическая диагностика рака, доброкачественных опухолей и ограниченно растущих сарком молочной железы. Довольно часто при узловой форме рака молочной железы на маммограммах можно видеть «дорожку» к соску и втяжение последнего, утолщение кожи железы, иногда ее втяжение. Наличие микрокальцинатов является одним из ранних и достоверных рентгенологических признаков рака молочной железы.

К вторичным рентгенологическим признакам рака молочной железы относят усиленную васкуляризацию, изменения со стороны кожи и т.д.

При секретирующей и кровоточащей молочной железе, когда опухоль пальпаторно не определяется, производят дуктографию с введением контрастного вещества в млечные протоки. Однако во избежание рассеивания опухолевых клеток по протокам при раке дуктография не должна производиться. Поэтому ей должно обязательно предшествовать цитологическое исследование отделяемого из соска. Дуктография позволяет выявить внутрипротоковую папиллому, папилломатоз и уточнить их топику.

Значительную роль в диагностике рака молочной железы играет ультразвуковая эхография, причем с появлением новых аппаратов с высокой разрешающей способностью роль этих исследовании возрастает: последние модели ультразвуковых аппаратов позволяют выявить новообразования размерами в 3 мм. Точность ультразвуковой диагностики может достигать 94,5%, однако результаты УЗ-исследования зависят от уровня квалификации врача-диагноста и технических параметров используемого УЗ-сканера.

Окончательный дооперационный диагноз рака выставляется только после цитологического исследования пунктата из опухоли или выделений из соска. Достоверность цитологическою исследования пунктатов из опухоли молочной железы достигает 96%. В ряде случаев, когда опухоль небольших размеров или опухоль имеет строение типа скирра, получение материала для цитологического исследования бывает затруднено. При непальпируемых опухолях пункция их должна производиться под контролем ультразвукового или рентгенологического методов. Если не удается получить материал для цитологического исследования до операции, производят секторальную резекцию молочной железы вместе с опухолью с обязательным срочным гистологическим исследованием.

Для установления стадии рака молочной железы необходимо иметь информацию о наличии или отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы и другие органы.

При наличии пальпируемых лимфатических узлов необходима их пункция с последующим цитологическим исследованием полученного материала. С целью выявления метастатического поражения лимфоузлов используется ультразвуковая эхография и аксиллография на маммографе.

Отдаленные метастазы выявляются при всестороннем обследовании больных.

В связи с дифференцированным подходом к гормонотерапии при раке молочной железы целесообразно определение гормонорецепторов в опухоли. Материал для исследования получают путем трепанобиопсии (в дооперацнонном периоде) или из удаленной опухоли после операции.

В конце восьмидесятых годов XX века было установлено, что в 20-30% случаев рака молочной железы у человека определяется гиперэкспрессия рецептора человеческого эпидермального фактора роста (HER2/neu), а в случае внутрипротоковой (неинвазивной) формы рака молочной железы это явление может наблюдаться в 90% случаев. Гиперэкспрессия HER2/neu является важным звеном в патогенезе рака молочной железы и определяет высокую агрессивность опухоли. НЕR2-положительный статус является неблагоприятным прогностическим фактором, связанным с ухудшением безрецидивной и общей выживаемостью больных РМЖ. Установлено также, что НЕR2-положительные линии клеток и опухолей более устойчивы к тамоксифену и другим гормональным препаратам.

Степень экспрессии HER2/neu определяют иммуногистохимическим методом и оценивают в баллах от 0 до 3+. Положительным статусом считается умеренная (2+) пли выраженная (3+) степень гиперэкспрессии; отсутствие (0) или слабая (1 + ) степень расцениваются как отрицательный HER2-статус.

Лечение

Выбор оптимальной схемы лечения рака молочной железы в каждом конкретном случае представляет собой трудную задачу. Еще в 1978 году А.И. Гнатышак подсчитал, что для лечения первичного рака молочной железы может быть использован 64141 вариант схем лечения. Для лечения рака молочной железы используется хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и иммунотерапия. В зависимости от стадии заболевания, темпов роста опухоли, выраженности инфильтративного компонента, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, ее гормонального фона, иммунобиологического статуса, сопутствующих заболевании, общего состояния и т.д. планируется лечение, которое может быть радикальным и паллиативным, а также хирургическим, комбинированным и комплексным, когда одновременно или последовательно используются различные лечебные методы.

Хирургическое лечение до настоящего времени остается ведущим в лечении рака молочной железы. Объем хирургических вмешательств, применяемых при раке молочной железы, различен.

В повседневной практике используют следующие варианты операций:

1. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру заключается в удалении единым блоком молочном железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров. До начала 90-х годов данная операция являлась основным видом оперативного лечения рака молочной железы. Однако в последнее десятилетие она уступила место более щадящим операциям, а к ней прибегают только при диффузных отечно-инфильтративных формах рака, когда после проведенного гормоно-химио-лучевого лечения их удается перевести в узловую форму. Эта операция производится также при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы.

2. Радикальная модифицированная мастэктомия по Пэйти, которая отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраняется большая
 грудная мышца. Благодаря этому она менее травматична, сопровождается меньшим количеством осложнений со стороны раны, более быстрым восстановлением функции конечности. После нее меньше лимфорея и постмастэктомические отеки, лучшие возможности для экзо- и эндопротезирования. Отдаленные результаты после операции Холстеда и Пэйти одинаковы.

3. Радикальная мастэктомия по Маддену. При этой операции наряду с большой грудной мышцей сохраняется и малая грудная мышца, т.е. операция еще более функционально щадящая, чем операция Пэйти. В настоящее время мастэктомии по Пэйти и Маддену являются самыми распространенными.

4. Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций расценивается как нерадикальная операция, поскольку при ней не удаляется регионарный лимфоколлектор. Она выполняется у больных с тяжелой сопутствующей патологией, в преклонном возрасте, а также при распадающихся опухолях.

5. Радикальная секторальная резекция молочной железы представляет собой органосохраняющую операцию. За рубежом выполняется очень широко. В нашей стране по мере улучшения ранней диагностики рака молочной железы она завоевывает все большую популярность. Операция заключается в удалении сектора молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей или только ее фасцией, а также подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в наружных отделах молочной железы операция выполняется из одного разреза. При локализации опухоли во внутренних отделах — из двух разрезов: на молочной железе и в подмышечной области.

Однако, радикальная резекция молочной железы может быть выполнена далеко не всем больным раком молочной железы. Для ее выполнения должен проводиться тщательный отбор больных. Критериями отбора являются: размер опухоли не более 3-х см, моноцентричный характер роста опухоли, медленный темп роста, отсутствие лимфогематогенных метастазов, оптимальное соотношение размеров железы и опухоли, позволяющее достичь хорошего косметического результата, желание больной сохранить молочную железу.

Ввиду того, что после этой операции повышен риск местного рецидива из-за возможного внутриорганного метастазирования опухоли, больным показано проведение лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы и зоны регионарного метастазирования.

Лучевая терапия

Это метод локорегионарного воздействия на опухолевый процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели ее низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к имплантации в отдаленные органы в зоне облучения и, тем самым, предупреждает возникновение ранних рецидивов.

Для достижения этих целей считаются достаточными суммарные очаговые дозы (СОД) 40-50 Гр, подведенные за 4-5 недель. При этом способе лучевой терапии в плане комбинированного лечения оперативное вмешательство следует предпринимать на 3-й неделе после окончания лучевой терапии, поскольку раньше нельзя из-за лучевых реакции, а позже — из-за того, что к этому сроку сохранившие жизнеспособность клетки начинают репопулировать. В результате рождается новая популяция клеток, не подвергшихся воздействию лучевой энергии, причем эти клетки уже более резистентны к ионизирующему излучению.

В последние годы предоперационную лучевую терапию чаще проводят укрупненными (средними) фракциями ежедневно по 5 Гр (всего пять фракций - 25 Гр), что по биологическому изоэффекту соответствует 40 Гр. При таком способе лучевой терапии операцию следует производить не позднее 72 часов после ее окончания, во избежание развития лучевых реакции.

По данным многих авторов проведение предоперационной лучевой терапии не увеличивает общую и безрецидивную выживаемость больных. Поэтому во многих лечебных учреждениях ее проводят избирательно, только при наличии особых показаний.

Послеоперационная лучевая терапия применяется после радикальной резекции молочной железы, а также в случаях нерадикальной операции (вовлечение в процесс грудной стенки, при неудалении по какой-либо причине всех уровней подмышечных лимфоузлов, при медиальной локализации опухоли и др.).

Послеоперационная лучевая терапия в зависимости от показаний проводится до химиотерапии или в сочетании с ней или после нее. В последних случаях лучевую терапию необходимо начинать не позднее 12-16 недель после операции. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения рака молочной железы применяется при наличии противопоказаний к операции, при неоперабельных и отечно-ннфильтративных формах, а также при отказе бальной от операции. В этих случаях облучение проводится по радикальной программе, подводимая доза достигает 70 Гр.

Химиотерапия и гормонотерапия

В отличие от лучевой терапии химиотерапия является методом системного лечения, т.е. способного воздействовать на опухолевые клетки во всех органах и тканях организма. Она играет важную роль в комплексном лечении рака молочной железы практически при всех стадиях заболевания. Это объясняется особенностями, присущими злокачественным опухолям, — даже на ранних стадиях заболевания велик риск существования отдаленных микрометастазов, особенно при наличии факторов риска.

Гормонотерапия является компонентом комплексного лечения больных с опухолями, имеющими на клеточных мембранах гормонорецепторы. Как уже упоминалось, на развитие и функцию молочных желез влияют не менее 15 гормонов. Однако при раке молочной железы гормонотерапия направлена на подавление продукции эстрогенов и фолликулостимулирующего гормона гипофиза.

Для снижения уровня эстрогенов у больных репродуктивного возраста применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую кастрацию или гонадотропин-рилизинг гормон. Синтетический аналог этого гормона препарат Золадекс (Zoladex) при постоянном применении за счет ингибирования выделения гипофизом лютеинизирующего гормона приводит к снижению содержания зстрадиола в сыворотке крови до уровня, сопоставимого с тем, который бывает у женщин в менопаузе. Для подавления эстрогенной функции надпочечников применяют кортикостероиды. Широкое распространение при раке молочной железы получил антиэстрогенный синтетический препарат тамоксифен (нолвадекс, зитазониум), механизм действия которого основан на способности препарата конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами клеток опухоли и препятствовать их взаимодействию с эстрогенами, прежде всего — с эстрадиолом. Таким образом, препарат тормозит прогрессирование опухолевого процесса, стимулируемого эстрогенами.

В настоящее время тамоксифен назначают по 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.

При лечении рака молочной железы химиотерапия используется как самостоятельный метод, в послеоперационном периоде как дополнительный к операции (адъювантная XT) и в предоперационном периоде (неоадъювантная XT).

Прогноз

Прогноз при раке молочной железы зависит от стадии, гистологической формы опухоли, степени ее дифференцировки, скорости роста, наличия или отсутствия гормонорецепторов, возраста больной и др. Так, пятилетняя выживаемость при I стадии 70-95%, при II - 50-80%, при III - 10-50%, при IV - 0-10%, а десятилетняя выживаемость при I стадии - 60-80%, при II - 40-60%, при III - 0-30%, при IV - 0-5%. Наряду со стадией важным прогностическим признаком является число лимфатических узлов, пораженных метастатическим процессом. Показатель десятилетней выживаемости для больных без регионарных метастазов составляет примерно 75% против 25% при их наличии. Для больных с поражением трех узлов пли меньше показатель десятилетней выживаемости 35%, а при поражении четырех узлов или больше он снижается до 15%.